Осмотрев место группового несчастного случая, изучив документацию и заключение экспертной комиссии, опросив лиц, причастных к данному групповому несчастному случаю, комиссия считает, что:
Основными причинами группового несчастного случая со смертельным исходом явились:
- Невыполнение «Паспорта отработки выемочного участка…», в части управления кровлей, предусматривающего посадку кровли буровзрывным способом после выемки первой камеры первого подэтажа и исключение ее зависания.
Нарушены: п.37 «Правил безопасности в угольных шахтах» (ПБ 05-618-03),
- Зависание основной кровли в пределах трех выемочных камер на площади до 1000м2.
Нарушены: п.п. 147, 170 «Правил безопасности в угольных шахтах» (ПБ 05-618-03.), раздел II.2.6 «Паспорта отработки выемочного участка по пласту Горелому западного крыла антиклинали «N», юг, с соединительного квершлага, гор.+_0м (2006-11-78)».
- Отсутствие заполнения камер №1 и №2 после их отработки обрушенными породами и подбучивания пород основной кровли в камерах. Обьем пород непосредственной кровли самообрушаемой по мощности 1,2м на высоту камер обеспечил заполнение их только на 20-30%, что оказалось явно недостаточным для надежного подбучивания пород основной кровли и заполнения камер.
Нарушены: п.143 «Правил безопасности в угольных шахтах» (ПБ 05-618-03); Технологическая схема ПШО-1 «Инструкции по безопасному применению технологических схем разработки угольных пластов ***о-Киселёвского месторождения камерными системами».
- Накапливание концентрации оксида углерода (СО), выделяющегося при взрывных работах и в результате низкотемпературного окисления угля, в непроветриваемых полостях, находящихся в верхней части камер. При посадке основной кровли, происходит выдавливание(выброс) скопившейся газовой смеси СО и СН4, в действующие выработки, в результате чего воздух становится непригодным для дыхания, который привел к частичной потере сознания пострадавших и летальному исходу Черепанова Н.Ю.
Нарушены: п.231 «Правил безопасности в угольных шахтах» (ПБ 05-618-03).
Сопутствующими причинами группового несчастного случая со смертельным исходом, явились:
- Ослабление контроля за состоянием промышленной безопасности на участке №10 пласта Горелого западного крыла антиклинали «N» юг с соединительного квершлага гор. ±0 м со стороны производственной службы шахты.
Нарушены: ч.2, ст.21; ч.1, ст.214 Трудового кодекса Российской Федерации (№197-ФЗ от 30.12.01г.); ст. 9 п. 2 Федерального закона «О промышленной безопасности опасных производственных объектов».
- Ослабление контроля за соблюдением требований Правил безопасности к проектно-технической документации, не обеспечение соблюдения инженерно-техническим персоналом Федеральных законов, правовых актов, а также нормативно-технических документов в области промышленной безопасности.
Нарушены: п.п. 7, 86, 87, 96 «Правил безопасности в угольных шахтах» (ПБ 05-618-03).
- Нарушение правил поведения работников участка №3 при аварии, выход по загазированной выработке при невключеном изолирующем самоспасателе при появлении признаков аварии (изменении направления вентиляционной струи, появлении облака пыли).
Нарушены: п.п.86 а, б, в «Правил безопасности в угольных шахтах» (ПБ 05-618-03); п.II.3. Правил поведения работников участка при аварии. «Паспорт 2004-12-90 подготовки выемочного участка по пласту Характерному западного крыла антиклинали «N» юг с соединительного квершлага гор. ±0 м».
§§ 2, 38 «Инструкции по охране труда для проходчика».
8. Мероприятия по устранению причин аварии с групповым
несчастным случаем со смертельным исходом
1. По ООО «Шахта №12»:
1.1. Запретить спуск людей в шахту и ведение горных работ, кроме работ по обеспечению жизнеобеспечения шахты, до окончания расследования группового несчастного случая, установления его причин и разработки мероприятий по их устранению с 1200 часов 01.03.2007г.
1.2. Разработать мероприятия по безопасному ведению работ по восстановлению горных выработок участка №10 пл. Горелого западного крыла антиклинали «N» с соединительного квершлага, юг, гор. +-0м с учетом соблюдения требований Правил безопасности в угольных шахтах, утвердить их руководителем предприятия. Срок исполнения до 06.03.2007г.
1.3. В ПЛА в раздел «Общие позиции» включить позицию «Посадка камеры». Срок исполнения до 01.04.2007г.
1.4. Провести внеплановый инструктаж рабочих с последующей проверкой знаний типовых правил поведения работников при авариях в срок до 06.03.2007г.
1.5. До начала возобновления очистных и подготовительных работ:
1.5.1. Обеспечить выполнение проектных решений, прошедших все виды экспертиз, предусмотренных Федеральным Законом «О промышленной безопасности опасных производственных объектов» и другими нормативными документами.
1.5.2. Привести Паспорта выемочных участков шахты в соответствие с требованиями «Инструкции по безопасному применению технологических схем разработки угольных пластов ***о-Киселевского месторождения камерными системами» и Мероприятиями по предотвращению аналогичных случаев, предложенных экспертной комиссией.
1.5.3. Провести комиссионные проверки состояния пылегазового режима, электрооборудования, соответствия горных работ проектно-технической документации на подземных участках.
1.5.5. Информацию об обстоятельствах и причинах группового несчастного случая довести до сведения работников шахты.
1.6. Провести внеочередную комплексную проверку состояния промышленной безопасности и ТБ в ООО «Шахта №12» с участием Киселевского ГТО и Управления по технологическому и экологическому надзору по ***ской области с 19.03.07г.
2. По угольным компаниям и шахтам ***а.
2.1. Информацию об обстоятельствах и причинах группового несчастного случая на ООО «Шахта №12» довести до сведения работников шахт и угольных компаний. Срок исполнения до 24.03.07г.
2.2. Владельцам шахт разработать и утвердить «Положение о системе управления охраной труда и промышленной безопасностью».
2.3. Рекомендовать разработать, внедрить и сертифицировать систему менеджмента качества (в том числе систему управления промышленной безопасностью) по ГОСТ Р ИСО 9001-2001, отвечающих требованиям промышленной безопасности опасных производственных объектов. Срок исполнения до 01.06.2007г.
2.4. В целях повышения качества экспертизы промышленной безопасности рекомендовать заключать договора на проведение экспертизы с Экспертными организациями, прошедшими аккредитацию в единой системе оценки соответствия на объектах, подконтрольных Ростехнадзору. Срок исполнения с 06.03.2007г.
Загрузка...