Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:
Горные работы в вентиляционном бремсберге пл.VI. ведутся согласно «Паспорту проведения и крепления вентиляционного, транспортного и конвейерного бремсбергов по пласту VI и сбоек между ними» , прошедшему экспертизу промышленной безопасности (рег. № 68-ПД-18108-2009 утв. 31.08.2009г).
Данный паспорт разработан в соответствии с «Проектом проведения разведочных работ на участке недр «Поле шахты №2» Ольжерасского каменноугольного месторождения ЗАО «Распадская-Коксовая» и «Дополнения в части проведения горных выработок по п.VI».
Проект прошел экспертизу промышленной безопасности (рег. № 68-ПД-14546-2008).
Вентиляционный бремсберг пласта VI проходится по пласту VI непосредственно под его кровлей. Мощность пласта VI составляет 4,99-5,04 м. Породы кровли представлены тёмно-серыми, слоистыми, крупнозернистыми алевролитами. Вынимаемая мощность пл.VI составляет 4,0 метра. В почве выработки – уголь пласта VI.
Исходя из горно-геологических условий проведения вентиляционного бремсберга по пл.VI настоящим паспортом предусматривается крепление кровли и боков выработок анкерной крепью с применением анкеров типа АВР.
Проведение вентиляционного бремсберга по пл.VI производится комбайном 12CМ30Д. Отбитая комбайном горная масса грузится на самоходный вагон, скребковый конвейер и затем на ленточный конвейер 2ЛТ-100У (по бремсбергу), по сбойке ленточный перегружатель КЛП 1000 и далее по ленточным конвейерам 2ЛТ-100У №1-3 смонтированных в вентиляционном стволе №2.
Бурение шпуров под анкера в кровле горной выработки производится пневматической бурильной установкой фирмы «Вомбат» и навесными бурильными установками комбайна 12CМ30Д.
Бурение шпуров под анкера в бортах горной выработки производится ручным пневматическим сверлом «TURMAG» и навесными бурильными установками комбайна 12CМ30Д.
Проветривание вентиляционного бремсберга пл.VI производится вентиляторами типа ВЦП-16. Воздух в забой подаётся по вентиляционным трубам диаметром 1,2 м. Вода откачивается насосами 1В-20, К-60.
По выработкам проложен пожарно-оросительный трубопровод диаметром 159 мм с отводами и трубопровод сжатого воздуха диаметром 159 мм, водоотливной став диаметром 159 мм и дегазационный трубопровод 230мм.
Горные работы по перегону комбайна ведутся согласно разработанных и утвержденных «Мероприятий по безопасным методам работ при перегоне комбайна 12СМ30Д и самоходного вагона 10SC-32 по вентиляционному бремсбергу пласта VI с зачисткой выработки и подрубкой почвы».
Аттестация рабочего места проходчика участка № 2 проведена 21.12.2009г.
С результатами аттестации Салихов К.Р. ознакомлен 03.02.2010г
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: | |
Комбайн 12СМ30Д, ***ской № JM 6726 |
( наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
4. Обстоятельства несчастного случая:
17.04.2010г звену рабочих под руководством горного мастера Куликова Н.И. исполняющим обязанности заместителя начальника участка № 2 Гилевым А.Ю. был выдан наряд на подрубку почвы по вентиляционному бремсбергу пл.VI. В 14 час. 10 мин. Гилев А.Ю. встретил в дизелевозном депо Вентиляционного наклонного ствола № 2 горного мастера Лаптева Е.В., работающего в 1-ую смену, от которого узнал, что перегон комбайна 12СМ30Д не закончен и комбайн находится ниже пикета 24 на 6 метров. Придя в вентиляционный бремсберг пл.VI. изменил наряд на смену, записав его в путевку горного мастера. Горный мастер Куликов сообщил по телефону начальнику смены Ананьину А.В. об изменении наряда. Звено рабочих приступило к выполнению наряда по перегону комбайна. С 18-00 до 18-20 производили перегон комбайна вверх по вентиляционному бремсбергу. Проходчик Лукьянов А.А., машинист горных выемочных машин Рыжов И.В. и горный мастер Куликов находились выше комбайна, контролируя положение комбайна относительно бортов выработки. Проходчик Салихов К.Р. находился в 15 метрах выше комбайна и занимался распиловкой деревянного лафета. В 18-20 комбайн зубками рабочего органа зацепился за фланец трубопровода сжатого воздуха диаметром 159мм. Работники участка Рыжов, Лукьянов и Куликов спустились вниз, осмотрели комбайн, и определились с порядком дальнейших действий. Чтобы вывести трубопровод из зацепления с рабочим органом комбайна, Лукьянов и Рыжов подставляли лафет под трубопровод, чтобы с помощью гидравлики отжать трубопровод к правому борту выработки. В 18-30 комбайн, освободившись от зацепления, сорвался вниз с разворотом на правый борт. Находившиеся около комбайна осмотрели место положение после смещения, увидели свет головного светильника, который был направлен в одну точку, между комбайном и правым бортом выработки. Обойдя комбайн, увидели Салихова, зажатого между комбайном и трубопроводом. Маневрируя комбайном освободили пострадавшего, признаков жизни он не подавал.
Прибывшие на место реанимационно-противошоковая группа и отделение 4 взвода ***ого Военизированного Горноспасательного отряда констатировали смерть пострадавшего.
По заключению «Междуреченского бюро судебно-медицинской экспертизы», (Заключение эксперта» № 203 от 17.04.2010 года) причиной смерти гражданина Салихова Камиля Равильевича явилась: Механическая компрессионная асфиксия от сдавления туловища тупыми твердыми предметами.
При судебно-химическом исследовании этиловый спирт не обнаружен.
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими) повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования.
5. Причины, вызвавшие несчастный случай:
(указать основную и сопутствующую причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов) |
- Неудовлетворительная организация производства работ при перегоне комбайна 12СМ30Д, выразившаяся в:
— самовольном изменении наряда и принятии решения по освобождению рабочего органа комбайна из зацепления с трубопроводом, которое привело к нахождению людей в опасных условиях;
— отсутствии старшего инженерно-технического работника участка при перегоне комбайна
и непринятие мер по безопасности работ по устранению опасных условий;
— отсутствии контроля за расстановкой людей на рабочих местах;
2. Несогласованность действий работников по выполнению организационных мероприятий по безопасным методам работ при перегоне комбайна 12СМ30 и самоходного вагона 10SC-32 по вентиляционному бремсбергу пласта VI с зачисткой выработки и подрубкой почвы.
3 Неудовлетворительный производственный контроль со стороны службы производственного контроля, производственной и технической служб ЗАО «Распадская-Коксовая».
Нарушен: п. 23,92,93,96 «Правил безопасности в угольных шахтах» (ПБ 05-618-03);
«Мероприятия по безопасным методам работ при перегоне комбайна 12СМ30 и самоходного вагона 10SC-32 по вентиляционному бремсбергу пласта VI с зачисткой выработки и подрубкой почвы».
Ст.9,11 ФЗ-116 «О промышленной безопасности опасных производственных объектов»
Ст. 212 Трудового Кодекса РФ
6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и других нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:
(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п.5 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего (пострадавших) указать степень его (их) вины в процентах)
- Рыжов И.В. – машинист горных выемочных машин участка № 2 перед началом выполнения работ, не убедился, что все рабочие отошли в безопасное место.
Нарушение: п. 4.1. Инструкции по охране труда машиниста горных выемочных
машин.
«Мероприятия по безопасным методам работ при перегоне комбайна 12СМ30 и самоходного вагона 10SC-32 по вентиляционному бремсбергу пласта VI с зачисткой выработки и подрубкой почвы».
- Куликов Н.И. — горный мастер участка № 2 осуществляя руководство работами по передвижению комбайна 12СМ30Д по вентиляционному бремсбергу пласта VI, не обеспечил соблюдение правил безопасности при выполнении работ.
Нарушение: п. 2.1. Должностной инструкции горного мастера.
«Мероприятия по безопасным методам работ при перегоне комбайна 12СМ30 и самоходного вагона 10SC-32 по вентиляционному бремсбергу пласта VI с зачисткой выработки и подрубкой почвы».
п. ,92,93,96 «Правил безопасности в угольных шахтах» (ПБ 05-618-03);
- Гилев А.Ю. – исполняющий обязанности заместителя начальника участка № 2 при выдаче наряда на 2-ю смену и при непосредственном посещении горных работ, 17.04.2010г. не обеспечил должный контроль за соблюдением безопасных условий труда.
Нарушение: п. 2.1., 2.5. Должностной инструкции заместителя
начальника проходческого участка.
п. 92,93,96 «Правил безопасности в угольных шахтах» (ПБ 05-618-03);
- Лукин А.В. – исполняющий обязанности начальника участка № 2 не организовал работу по соблюдению безопасных условий труда в соответствии с требованиями правил безопасности, и не ознакомил всех работников (Гилева А.Ю.) с «Мероприятиями по безопасным методам работ при перегоне комбайна 12СМ30 и самоходного вагона 10SC-32 по вентиляционному бремсбергу пласта VI с зачисткой выработки и подрубкой почвы».
Нарушение: п.2.4, 2.5. Должностной инструкции начальника проходческого участка
п. 92,93,96 «Правил безопасности в угольных шахтах» (ПБ 05-618-03);
п.2 ст 9,11 ФЗ-116 «О промышленной безопасности опасных производственных объектов»
- Кургузов А.Г. – заместитель главного инженера по охране труда и производственному контролю не обеспечил контроль за соблюдением требований промышленной безопасности.
Нарушение: п.10 «Правил безопасности в угольных шахтах» (ПБ 05-618-03)
п. 2.1.1. Должностной инструкции зам.главного инженера по ОТ и ПК.
п.2 ст 9,11 ФЗ-116 «О промышленной безопасности опасных производственных объектов»
- Кречетов В.Н. – зам.главного инженера по производству не обеспечил осуществление контроля за соблюдением работниками требований промышленной безопасности.
Нарушение: п.10 «Правил безопасности в угольных шахтах» (ПБ 05-618-03)
п. 2.3., 2.6 Должностной инструкции заместителя главного инженера
по производству.
п.2 ст 9 ФЗ-116 «О промышленной безопасности опасных производственных объектов»
- *** А.С. – главный инженер ослабил контроль за соблюдением требований промышленной безопасности при эксплуатации опасного производственного объекта.
Нарушение: п.10 «Правил безопасности в угольных шахтах» (ПБ 05-618-03)
п.2.7; Должностной инструкции главного инженера.
п.2 ст 9 ФЗ-116 «О промышленной безопасности опасных производственных объектов»
- Полосухин В.В. — заместитель генерального директора ЗАО «Распадская угольная компания» — директор ЗАО «Распадская-Коксовая» не обеспечил безопасных условий труда на опасном производственном объекте .
Нарушение: п.23 «Правил безопасности в угольных шахтах» (ПБ 05-618-03)
Ст. 212 ТК РФ
Ст. 9,11 ФЗ-116 «О промышленной безопасности опасных производственных объектов»
7. Квалификация и учет несчастного случая: |
(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о квалификации несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской Федерации и пункты Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного постановлением Минтруда России от 24 октября 2002г. № 73, и указывается наименование организации (фамилия, инициалы работодателя – физического лица), где подлежит учету и регистрации несчастный случай)
Руководствуясь ст.227, 229 Трудового кодекса РФ, п.14 «Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях», утвержденного Постановлением Минтруда России от 24.10.2002 № 73, комиссия пришла к заключению, что данный несчастный случай квалифицируется, как несчастный случай связанный с производством, подлежит оформлению актом по форме Н-1, учету и регистрации в ЗАО «Распадская-Коксовая».
8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая:
(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)
1. Заместителю генерального директора ЗАО «Распадская угольная компания» — директору ЗАО «Распадская-Коксовая» Полосухину В.В. :
1.1. Ознакомить работников ЗАО «Распрадская-Коксовая» с обстоятельствами и причинами данного несчастного случая в срок до 30.04.2010г.
1.2. Разработать дополнение к «Паспорту по безопасным методам работ при перегоне комбайна 12СМ30 и самоходного вагона 10SC-32 по вентиляционному бремсбергу пласта VI с зачисткой выработки и подрубкой почвы», обеспечивающие соблюдение п.23 ПБ.
1.3. Комиссионно, с участием специалистов ЗАО «Распадская угольная компания» обследовать горные выработки и технические устройства участка № 2 с составлением актов. Выявленные нарушения устранить до возобновления работ, приостановленных приказом заместителя генерального директора ЗАО «Распадская угольная компания» — директора ЗАО «Распадская-Коксовая» Полосухина В.В. от 17.04.2010 № 43.
1.4. Провести внеплановый инструктаж по программе первичного инструктажа с работниками участка № 2 ЗАО «Распадская-Коксовая» в срок до 30.04.2010г.
1.5. Провести внеочередную проверку знаний в области охраны труда и промышленной безопасности руководителям и специалистам участка № 2 в срок до 30.05.2010г.
1.6. Заместителю генерального директора ЗАО «Распадская угольная компания» — директору ЗАО «Распадская-Коксовая», главному инженеру, заместителю директора по производству, заместителю главного инженера по производству, заместителю главного инженера по ОТ и ПК, заместителю главного инженера по технологии пройти внеочередную аттестацию по охране труда и промышленной безопасности в срок до 30.05.2010г.
1.7. Приказом по предприятию привлечь к дисциплинарной ответственности лиц, ответственных за допущенные нарушения законодательных и других нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая.
- 9. Прилагаемые документы и материалы расследования:
(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)
9.1. Сопроводительное письмо к материалам расследования
9.2. Сопроводительное письмо в прокуратуру
9.3. Извещение о несчастном случае.
9.4. Приказ Южно-Сибирского управления Ростехнадзора от 19.04.2010 № 358 «О расследовании несчастного случая».
9.5. Распоряжение № 1 председателя комиссии.
9.6. Акт по форме Н-1.
9.7. Протокол осмотра места несчастного случая.
9.8. Эскиз места несчастного случая.
9.9. Заключения судебно – медицинской экспертизы.
9.10. Копия личной карточки Салихова К.Р.
9.11. Копия трудового договора.
9.12. Акт об извлечении информации с регистратора данных комбайна 12СМ30.
9.13. Экспертное заключение.
9.14. Объяснительные и протоколы опросов.
9.15. Копия личной карточки № 273 учета выдачи средств индивидуальной защиты.
9.16. Выписка из журнала повторного инструктажа.
9.17. Копии Книги нарядов.
9.18. Наряд-путевка на производство работ горного мастера.
9.19. Копия приказа о приостановке работ на опасном производственном объекте.
9.20. Карта аттестации рабочего места по условиям труда № 82.
9.21. Выписки из нормативных документов.