Заявление на включение в программу добровольного страхования жизни и от несчастных случаев и болезней

Я понимаю и соглашаюсь, что, подписывая настоящее Заявление, я буду являться Застрахованным Лицом по Договору добровольного группового страхования жизни и от несчастных случаев и болезней  и на случай дожития до события недобровольная потеря работы № …………………. от ……………….. 2011г. (далее – Договор Страхования), заключенному между ООО ИКБ «Совкомбанк» (далее – Банк) и ЗАО «АЛИКО» г. Москва, ул. Бутырская д. 76., стр. 1 (далее – Страховщик) по следующим рискам:

— смерть Застрахованного Лица, произошедшая в период действия страхования в отношении Застрахованного Лица,  наступившая в результате несчастного случая или болезни;

— постоянная полная нетрудоспособность Застрахованного Лица, произошедшая в период действия страхования в отношении Застрахованного Лица и наступившая в результате несчастного случая или болезни;

— первичное диагностирование смертельно опасного заболевания Застрахованного Лица произошедшее в период действия страхования в отношении Застрахованного Лица

Я подтверждаю свое согласие с назначением следующих Выгодоприобретателей по Договору Страхования:

— ООО ИКБ «Совкомбанк» в размере моей фактической задолженности по договору о предоставлении и обслуживании кредитных карт; в размере положительной разницы между размером Страховой Суммы на дату Страхового случая и моей задолженностью по договору о предоставлении и обслуживании кредитных карт – себя, а в случае моей смерти — моих наследников.

Я осознаю, что я также имею право самостоятельно заключить договор страхования от аналогичных рисков с любой иной страховой компанией, а также с ЗАО «АЛИКО», без участия Банка. Я понимаю, что добровольное страхование это мое личное желание и право, а не обязанность.

 

Настоящим я подтверждаю, что:

— я старше 20 лет и моложе 70 лет;

— не являюсь инвалидом 1 и 2 группы, а так же не отношусь к лицам, требующим постоянного ухода;

— не страдаю психическими заболеваниями и/или расстройствами;

— не являюсь больным СПИДом или ВИЧ инфицированным;

Я согласен с тем, что в случае сокрытия или предоставления мной заведомо ложной информации о состоянии своего здоровья на момент подписания данного Заявления, Договор страхования в отношении меня может быть признан недействительным с момента включения меня в список Застрахованных Лиц.

Я заявляю о том, что получил(а) полную и подробную информацию о программе страхования жизни и от несчастных случаев и болезней и первичного диагностирования смертельно опасного заболевания или состояния  держателей кредитных карт  Банка, указанной в данном Заявлении (далее – Программа страхования), и согласен(на) с условиями Договора Страхования.

Я понимаю и соглашаюсь, что участие в Программе добровольного страхования по вышеуказанному Договору добровольного страхования не влияет на процентную ставку по кредиту, а так же на принятие Банком положительного решения в предоставлении мне кредита.

Подписывая настоящее заявление, я подтверждаю, что Страховщик предоставил мне информацию о том, что намерен осуществлять обработку моих персональных данных силами уполномоченных работников Страховщика в случае получения их от Банка, руководствуясь положениями действующего законодательства РФ в целях включения меня в список Застрахованных Лиц и исполнения указанного Договора Страхования, а также в целях предоставления мне, с помощью средств связи, информации о страховых услугах, оказываемых Страховщиком. Настоящим также подтверждаю, что Страховщик информировал меня о моих правах в качестве субъекта персональных данных, установленных Федеральным законом № 152-ФЗ «О персональных данных».

Подписывая настоящее заявление, я даю свое согласие на то, что Страховщик, с целью оценки возможных рисков, при необходимости может собирать любую информацию по указанному в заявлении событию, включая медицинскую информацию о моем здоровье в любых учреждениях в соответствии с законодательством Российской Федерации. Также я даю свое согласие любому медицинскому работнику или учреждению, имеющему информацию о моем здоровье, об истории заболевания или травмы, физическом и психическом состоянии, диагнозе, лечении и прогнозе состояния здоровья, предоставлять такую информацию в ЗАО «АЛИКО».

Подписывая настоящее заявление, я предоставляю Страховщику право на обработку (в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу и трансграничную передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) любым, не противоречащим российскому законодательству, способом (в том числе без использования средств автоматизации) всех моих персональных данных (в том числе персональных данных о состоянии моего здоровья) в целях включения меня в список Застрахованных Лиц и исполнения указанного Договора Страхования. При этом такое согласие дается мною Страховщику на неограниченный срок и может быть отозвано мною в любое время после окончания действия программы страхования путем передачи Страховщику подписанного мною письменного уведомления.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector