А К Т о расследовании несчастного случая со смертельным исходом

Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

Горные  работы в вентиляционном бремсберге пл.VI. ведутся согласно «Паспорту проведения и крепления вентиляционного, транспортного и конвейерного бремсбергов по пласту VI и сбоек между ними» ,  прошедшему экспертизу  промышленной  безопасности  (рег. № 68-ПД-18108-2009 утв. 31.08.2009г).

Данный паспорт разработан в соответствии с «Проектом проведения разведочных работ на участке недр «Поле шахты №2» Ольжерасского каменноугольного месторождения ЗАО «Распадская-Коксовая» и «Дополнения в части проведения горных выработок по п.VI».

Проект прошел экспертизу промышленной  безопасности  (рег. № 68-ПД-14546-2008).

Вентиляционный бремсберг пласта VI  проходится по пласту VI непосредственно под его кровлей.  Мощность пласта VI составляет 4,99-5,04 м. Породы кровли представлены тёмно-серыми, слоистыми, крупнозернистыми алевролитами. Вынимаемая мощность пл.VI составляет 4,0 метра. В почве выработки – уголь пласта VI.

Исходя из горно-геологических условий проведения вентиляционного бремсберга по пл.VI настоящим паспортом предусматривается крепление кровли и боков выработок анкерной крепью с применением анкеров  типа АВР.

Проведение вентиляционного бремсберга по пл.VI производится комбайном 12CМ30Д. Отбитая  комбайном горная масса грузится на самоходный вагон, скребковый конвейер и затем на ленточный конвейер 2ЛТ-100У (по бремсбергу), по сбойке ленточный перегружатель КЛП 1000 и далее по ленточным конвейерам   2ЛТ-100У №1-3 смонтированных в вентиляционном стволе №2.

       Бурение шпуров под анкера в кровле горной выработки производится пневматической бурильной установкой  фирмы «Вомбат» и навесными бурильными установками комбайна 12CМ30Д.

Бурение шпуров под анкера в бортах горной выработки производится ручным пневматическим сверлом «TURMAG» и навесными бурильными установками комбайна 12CМ30Д.

   Проветривание вентиляционного бремсберга пл.VI производится вентиляторами типа ВЦП-16. Воздух в забой подаётся по вентиляционным трубам диаметром 1,2 м. Вода откачивается насосами  1В-20, К-60.

    По выработкам проложен пожарно-оросительный трубопровод диаметром 159 мм с отводами и трубопровод сжатого воздуха диаметром 159 мм, водоотливной став диаметром 159 мм и дегазационный трубопровод 230мм.

            Горные работы по перегону комбайна ведутся согласно разработанных и утвержденных «Мероприятий по безопасным методам работ при перегоне комбайна 12СМ30Д и самоходного вагона 10SC-32  по вентиляционному бремсбергу пласта VI  с зачисткой выработки и подрубкой почвы».

Аттестация рабочего места проходчика участка № 2 проведена 21.12.2009г.

С результатами аттестации Салихов К.Р. ознакомлен 03.02.2010г

 (краткое описание места происшествия с указанием опасных  и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

 

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:  

Комбайн 12СМ30Д, ***ской № JM 6726

( наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

 

4. Обстоятельства несчастного случая:

17.04.2010г звену рабочих под руководством горного мастера Куликова Н.И. исполняющим обязанности заместителя начальника участка № 2 Гилевым А.Ю. был выдан наряд на подрубку почвы по вентиляционному бремсбергу пл.VI. В 14 час. 10 мин. Гилев А.Ю. встретил в дизелевозном депо Вентиляционного наклонного ствола № 2 горного мастера  Лаптева Е.В., работающего в 1-ую смену, от которого узнал, что перегон комбайна 12СМ30Д не закончен и комбайн находится ниже пикета 24 на 6 метров. Придя в вентиляционный бремсберг пл.VI. изменил наряд на смену, записав его в путевку горного мастера. Горный мастер Куликов сообщил по телефону начальнику смены Ананьину А.В. об изменении наряда. Звено рабочих приступило к выполнению наряда по перегону комбайна. С 18-00 до 18-20 производили перегон комбайна вверх по вентиляционному бремсбергу. Проходчик Лукьянов А.А., машинист горных выемочных машин Рыжов И.В. и горный  мастер Куликов  находились выше комбайна, контролируя  положение комбайна относительно бортов выработки. Проходчик Салихов К.Р. находился в 15 метрах выше комбайна и занимался распиловкой деревянного лафета. В 18-20  комбайн зубками рабочего органа зацепился за фланец трубопровода сжатого воздуха диаметром 159мм. Работники участка Рыжов, Лукьянов  и Куликов спустились вниз, осмотрели комбайн,  и определились с порядком дальнейших действий.  Чтобы вывести трубопровод  из зацепления с рабочим органом комбайна, Лукьянов  и Рыжов подставляли лафет под трубопровод, чтобы с помощью гидравлики отжать трубопровод к правому борту выработки. В 18-30 комбайн, освободившись от зацепления, сорвался вниз с разворотом на правый борт. Находившиеся около комбайна осмотрели место  положение  после смещения, увидели свет головного светильника, который был направлен в одну точку, между комбайном и правым бортом выработки. Обойдя комбайн, увидели Салихова, зажатого между комбайном и трубопроводом. Маневрируя комбайном освободили пострадавшего, признаков жизни он не подавал.

Прибывшие на место реанимационно-противошоковая группа и отделение 4 взвода ***ого Военизированного Горноспасательного отряда констатировали смерть пострадавшего.

По заключению «Междуреченского бюро судебно-медицинской экспертизы», (Заключение эксперта» № 203 от 17.04.2010 года) причиной смерти гражданина Салихова Камиля Равильевича явилась: Механическая компрессионная асфиксия от сдавления туловища тупыми твердыми предметами.

При судебно-химическом исследовании  этиловый спирт не обнаружен.

(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими) повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования.

 

5. Причины,  вызвавшие несчастный случай:

(указать основную и сопутствующую причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

  1. Неудовлетворительная организация производства работ при перегоне комбайна 12СМ30Д, выразившаяся в:

— самовольном изменении наряда и принятии решения по освобождению рабочего органа комбайна из зацепления с трубопроводом, которое привело к  нахождению людей в опасных условиях;

—   отсутствии старшего инженерно-технического работника участка при перегоне комбайна

 и непринятие мер по безопасности работ по устранению опасных условий;

— отсутствии  контроля за расстановкой людей  на рабочих местах;

              2. Несогласованность действий работников   по  выполнению организационных мероприятий по безопасным методам работ при перегоне комбайна 12СМ30 и самоходного вагона 10SC-32 по вентиляционному бремсбергу пласта VI с зачисткой выработки и подрубкой почвы.

              3 Неудовлетворительный производственный контроль со стороны службы производственного контроля, производственной и технической служб ЗАО «Распадская-Коксовая».

Нарушен: п. 23,92,93,96 «Правил безопасности в угольных шахтах» (ПБ 05-618-03);

«Мероприятия по безопасным методам работ при перегоне комбайна 12СМ30 и самоходного вагона 10SC-32 по вентиляционному бремсбергу пласта VI с зачисткой выработки и подрубкой почвы».

Ст.9,11 ФЗ-116 «О промышленной безопасности опасных производственных объектов»

              Ст. 212 Трудового Кодекса  РФ

            

6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и других нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:   

(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность  за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п.5 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего (пострадавших) указать степень его (их) вины в процентах)

  1. Рыжов И.В.  – машинист горных выемочных машин  участка № 2  перед началом выполнения работ, не убедился, что  все рабочие отошли в безопасное место.

Нарушение: п. 4.1.  Инструкции по охране труда машиниста горных выемочных

                        машин.

«Мероприятия по безопасным методам работ при перегоне комбайна 12СМ30 и самоходного вагона 10SC-32 по вентиляционному бремсбергу пласта VI с зачисткой выработки и подрубкой почвы».

  1. Куликов Н.И.  — горный мастер участка № 2  осуществляя руководство работами по передвижению комбайна 12СМ30Д по вентиляционному бремсбергу пласта VI, не обеспечил соблюдение правил безопасности при выполнении работ.

Нарушение: п. 2.1. Должностной инструкции горного мастера.

«Мероприятия по безопасным методам работ при перегоне комбайна 12СМ30 и самоходного вагона 10SC-32 по вентиляционному бремсбергу пласта VI с зачисткой выработки и подрубкой почвы».

п. ,92,93,96 «Правил безопасности в угольных шахтах» (ПБ 05-618-03);

  1. Гилев А.Ю.  – исполняющий обязанности заместителя начальника участка № 2  при выдаче наряда на 2-ю смену и при непосредственном посещении горных работ, 17.04.2010г. не обеспечил должный контроль за соблюдением безопасных условий труда.

Нарушение: п. 2.1., 2.5.  Должностной инструкции заместителя

                        начальника проходческого участка.

п. 92,93,96 «Правил безопасности в угольных шахтах» (ПБ 05-618-03);

  1. Лукин А.В. – исполняющий обязанности начальника участка № 2 не организовал работу по соблюдению безопасных условий труда в соответствии с требованиями правил безопасности, и не ознакомил всех работников (Гилева А.Ю.) с  «Мероприятиями по безопасным методам работ при перегоне комбайна 12СМ30 и самоходного вагона 10SC-32 по вентиляционному бремсбергу пласта VI с зачисткой выработки и подрубкой почвы».

Нарушение: п.2.4, 2.5. Должностной инструкции начальника проходческого участка

п. 92,93,96 «Правил безопасности в угольных шахтах» (ПБ 05-618-03);

п.2 ст 9,11 ФЗ-116 «О промышленной безопасности опасных производственных объектов»

  1.  Кургузов А.Г. – заместитель главного инженера по охране труда и производственному контролю не обеспечил контроль за соблюдением требований промышленной безопасности.

Нарушение: п.10 «Правил безопасности в угольных шахтах» (ПБ 05-618-03)

                        п. 2.1.1.  Должностной инструкции зам.главного инженера по ОТ и ПК.

п.2 ст 9,11 ФЗ-116 «О промышленной безопасности опасных производственных объектов»

  1. Кречетов В.Н. – зам.главного инженера по производству не обеспечил осуществление контроля за соблюдением работниками требований промышленной безопасности.

Нарушение:  п.10 «Правил безопасности в угольных шахтах» (ПБ 05-618-03)

                        п. 2.3., 2.6 Должностной инструкции заместителя главного инженера

                        по производству.

п.2 ст 9 ФЗ-116 «О промышленной безопасности опасных производственных объектов»

  1. *** А.С. – главный инженер ослабил контроль за соблюдением требований промышленной безопасности при эксплуатации опасного производственного объекта.

Нарушение:  п.10 «Правил безопасности в угольных шахтах» (ПБ 05-618-03)

                        п.2.7; Должностной инструкции главного инженера.

п.2 ст 9 ФЗ-116 «О промышленной безопасности опасных производственных объектов»

  1. Полосухин В.В.  — заместитель генерального директора ЗАО «Распадская угольная компания» — директор ЗАО «Распадская-Коксовая» не обеспечил безопасных условий труда на опасном производственном объекте .

Нарушение: п.23 «Правил безопасности в угольных шахтах» (ПБ 05-618-03)

                        Ст. 212 ТК РФ

       Ст. 9,11 ФЗ-116 «О промышленной безопасности опасных производственных объектов»

7. Квалификация и учет несчастного случая:  

(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о квалификации несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской Федерации и пункты Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного постановлением Минтруда России от 24 октября 2002г. № 73, и указывается наименование организации (фамилия, инициалы работодателя – физического лица), где подлежит учету и регистрации несчастный случай)      

Руководствуясь ст.227, 229 Трудового кодекса РФ, п.14 «Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях», утвержденного Постановлением Минтруда России от 24.10.2002 № 73, комиссия пришла к заключению, что данный несчастный случай квалифицируется, как несчастный случай связанный с производством, подлежит  оформлению актом по форме Н-1, учету и регистрации в ЗАО «Распадская-Коксовая».

8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая:

(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)

1. Заместителю генерального директора ЗАО «Распадская угольная компания» — директору ЗАО «Распадская-Коксовая» Полосухину В.В. :

1.1.   Ознакомить работников ЗАО «Распрадская-Коксовая» с обстоятельствами и причинами данного несчастного случая в срок до 30.04.2010г.

1.2.   Разработать дополнение к «Паспорту по безопасным методам работ при перегоне комбайна 12СМ30 и самоходного вагона 10SC-32 по вентиляционному бремсбергу пласта VI с зачисткой выработки и подрубкой почвы», обеспечивающие соблюдение п.23 ПБ.

1.3.   Комиссионно, с участием специалистов ЗАО «Распадская угольная компания» обследовать горные выработки и технические устройства участка № 2 с составлением актов. Выявленные нарушения устранить до возобновления работ, приостановленных приказом заместителя генерального директора ЗАО «Распадская угольная компания» — директора ЗАО «Распадская-Коксовая» Полосухина В.В. от 17.04.2010  № 43.

1.4.   Провести внеплановый инструктаж по программе первичного инструктажа с работниками участка № 2  ЗАО «Распадская-Коксовая»  в срок до 30.04.2010г.

1.5.   Провести внеочередную проверку знаний в области охраны труда и промышленной безопасности руководителям и специалистам участка № 2 в срок до 30.05.2010г.

1.6.   Заместителю генерального директора ЗАО «Распадская угольная компания» — директору ЗАО «Распадская-Коксовая», главному инженеру, заместителю директора по производству, заместителю главного инженера по производству, заместителю главного инженера по ОТ и ПК, заместителю главного инженера по технологии пройти внеочередную аттестацию по охране труда и промышленной безопасности в срок до 30.05.2010г.

1.7.   Приказом по предприятию привлечь к дисциплинарной ответственности лиц, ответственных за допущенные нарушения законодательных и других нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая.

  1. 9.      Прилагаемые документы и материалы расследования:

(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)

9.1.      Сопроводительное письмо к материалам расследования

9.2.      Сопроводительное письмо в прокуратуру

9.3.      Извещение о несчастном случае.

9.4.      Приказ Южно-Сибирского управления Ростехнадзора от 19.04.2010 № 358 «О расследовании несчастного случая».

9.5.      Распоряжение № 1 председателя комиссии.

9.6.      Акт по форме Н-1.

9.7.      Протокол осмотра места несчастного случая.

9.8.      Эскиз места несчастного случая.

9.9.      Заключения судебно – медицинской экспертизы.

9.10.  Копия личной карточки Салихова К.Р.

9.11.  Копия трудового договора.

9.12.  Акт об извлечении информации с регистратора данных комбайна 12СМ30.

9.13.  Экспертное заключение.

9.14.  Объяснительные и протоколы опросов.

9.15.  Копия личной карточки № 273 учета выдачи средств индивидуальной защиты.

9.16.  Выписка из журнала повторного инструктажа.

9.17.  Копии Книги нарядов.

9.18.  Наряд-путевка на производство работ горного мастера.

9.19.  Копия приказа о приостановке работ на опасном производственном объекте.

9.20.  Карта аттестации рабочего места по условиям труда № 82.

9.21.  Выписки из нормативных документов.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector