Причины аварии, вызвавшие групповой несчастный случай со смертельным исходом

Осмотрев место группового несчастного случая, изучив документацию и заключение экспертной комиссии, опросив лиц, причастных к данному групповому несчастному случаю, комиссия считает, что:

Основными причинами  группового несчастного случая со смертельным исходом  явились:

  1. Невыполнение «Паспорта отработки выемочного участка…», в части управления кровлей, предусматривающего посадку кровли буровзрывным способом после выемки первой камеры первого подэтажа и исключение ее зависания.

Нарушены: п.37 «Правил безопасности в угольных шахтах» (ПБ 05-618-03),

  1. Зависание основной кровли в пределах трех выемочных камер на площади до 1000м2.

Нарушены: п.п. 147, 170 «Правил безопасности в угольных шахтах» (ПБ 05-618-03.),  раздел II.2.6 «Паспорта отработки выемочного участка по пласту Горелому западного крыла антиклинали «N», юг, с соединительного квершлага, гор.+_0м (2006-11-78)».

  1. Отсутствие заполнения камер №1 и №2 после их отработки обрушенными породами и подбучивания пород основной кровли в камерах. Обьем пород непосредственной кровли самообрушаемой по мощности 1,2м на высоту камер обеспечил заполнение их только на 20-30%, что оказалось явно недостаточным для надежного подбучивания пород основной кровли и заполнения камер.

Нарушены: п.143 «Правил безопасности в угольных шахтах» (ПБ 05-618-03);  Технологическая схема ПШО-1  «Инструкции по безопасному применению технологических схем разработки угольных пластов ***о-Киселёвского месторождения камерными системами». 

  1. Накапливание концентрации оксида углерода (СО), выделяющегося при взрывных работах и в результате низкотемпературного окисления угля, в непроветриваемых полостях, находящихся в верхней части камер. При посадке основной кровли, происходит выдавливание(выброс) скопившейся газовой смеси СО и СН4, в действующие выработки, в результате чего воздух становится непригодным для дыхания, который привел к частичной потере сознания пострадавших и летальному исходу Черепанова Н.Ю.

Нарушены: п.231 «Правил безопасности в угольных шахтах» (ПБ 05-618-03).

Сопутствующими причинами  группового несчастного случая со смертельным исходом, явились:

 

  1. Ослабление контроля за состоянием промышленной безопасности на участке №10 пласта Горелого западного крыла антиклинали «N» юг с соединительного квершлага гор. ±0 м со стороны производственной службы шахты.

Нарушены: ч.2, ст.21;  ч.1, ст.214 Трудового кодекса Российской Федерации (№197-ФЗ от 30.12.01г.); ст. 9 п. 2 Федерального   закона «О промышленной безопасности опасных  производственных объектов».

  1. Ослабление контроля за соблюдением требований Правил безопасности к проектно-технической документации, не обеспечение соблюдения инженерно-техническим персоналом Федеральных законов, правовых актов, а также нормативно-технических документов в области промышленной безопасности.

Нарушены: п.п. 7, 86, 87, 96 «Правил безопасности в угольных шахтах» (ПБ 05-618-03).

  1. Нарушение правил поведения работников участка №3 при аварии,  выход по загазированной выработке при невключеном изолирующем самоспасателе при появлении признаков аварии (изменении направления вентиляционной струи, появлении облака пыли).

Нарушены: п.п.86 а, б, в  «Правил безопасности в угольных шахтах» (ПБ 05-618-03); п.II.3. Правил поведения работников участка при аварии. «Паспорт 2004-12-90 подготовки выемочного участка по пласту Характерному западного крыла антиклинали «N» юг с соединительного квершлага гор. ±0 м».

§§ 2, 38 «Инструкции по охране труда для проходчика».

8. Мероприятия по устранению причин аварии с групповым

несчастным случаем со смертельным исходом

1.    По ООО «Шахта №12»:

1.1.      Запретить спуск людей в шахту и ведение горных работ, кроме работ по  обеспечению жизнеобеспечения шахты, до окончания расследования  группового несчастного случая,  установления его причин и разработки мероприятий по их устранению с 1200 часов 01.03.2007г.

1.2.      Разработать   мероприятия  по  безопасному   ведению работ по восстановлению   горных выработок  участка №10 пл. Горелого западного крыла антиклинали «N» с соединительного квершлага, юг, гор. +-0м   с  учетом  соблюдения  требований Правил  безопасности  в угольных  шахтах,  утвердить их руководителем предприятия. Срок исполнения до 06.03.2007г.

1.3.      В ПЛА в раздел «Общие позиции» включить позицию «Посадка камеры». Срок исполнения до 01.04.2007г.

1.4.      Провести внеплановый инструктаж рабочих с последующей проверкой знаний типовых правил поведения работников при авариях в срок до 06.03.2007г.

1.5.      До начала возобновления очистных и подготовительных работ:

1.5.1. Обеспечить выполнение проектных решений, прошедших все виды экспертиз, предусмотренных Федеральным Законом «О промышленной безопасности опасных производственных объектов» и другими нормативными документами.

1.5.2. Привести Паспорта выемочных участков шахты в соответствие с требованиями «Инструкции по безопасному применению технологических схем разработки угольных пластов ***о-Киселевского месторождения камерными системами» и Мероприятиями по предотвращению аналогичных случаев, предложенных экспертной комиссией.

1.5.3. Провести комиссионные проверки состояния пылегазового режима, электрооборудования, соответствия горных работ проектно-технической документации на подземных участках.

1.5.5. Информацию об обстоятельствах и причинах  группового несчастного случая довести до сведения работников шахты.

1.6. Провести внеочередную комплексную проверку состояния промышленной безопасности и ТБ в ООО «Шахта №12» с участием Киселевского ГТО и Управления по технологическому и экологическому надзору по ***ской области с 19.03.07г.

2. По угольным компаниям и шахтам ***а.

2.1. Информацию об обстоятельствах и причинах  группового несчастного случая на ООО «Шахта №12» довести до сведения работников шахт и угольных компаний. Срок исполнения до 24.03.07г.

2.2.  Владельцам шахт разработать и утвердить «Положение о системе управления охраной труда и промышленной безопасностью».

2.3.  Рекомендовать разработать, внедрить и сертифицировать систему менеджмента качества (в том числе систему управления промышленной безопасностью) по ГОСТ Р ИСО 9001-2001, отвечающих требованиям промышленной безопасности опасных производственных объектов. Срок исполнения до 01.06.2007г.

2.4.  В целях повышения качества экспертизы промышленной безопасности рекомендовать заключать договора на проведение экспертизы с Экспертными организациями, прошедшими аккредитацию в единой системе оценки соответствия на объектах, подконтрольных Ростехнадзору. Срок исполнения с 06.03.2007г.

 

 

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector