ДОГОВОР № 000545_____-08/МП-42КЕ на предоставление медицинской помощи (медицинских услуг) по добровольному медицинскому страхованию

ООО Центр коррекции зрения «Лазер Оптик»  именуемое в дальнейшем «Учреждение», в лице         ____________________________________________________________________, действующего на  основании _______________  с одной стороны, и ООО «НСГ «Росэнерго», именуемое в дальнейшем «Страховщик», в лице Директора ***ского филиала Криковцовой Лидии Геннадьевны, действующего на основании доверенности № 71 от 21.03.2008г.,  Устава и лицензии на право проведения страховой деятельности С № 3295 02, с другой стороны, именуемые в дальнейшем совместно и каждый в отдельности «Стороны» заключили настоящий Договор о нижеследующем:

 

  1. 1.      Предмет договора.

1.1.По настоящему Договору Страховщик поручает, а Учреждение принимает на себя обязательство при наступлении страхового случая оказывать медицинскую помощь гражданам, в отношении которых Страховщиком заключен договор добровольного медицинского страхования.

1.2.Страховым случаем является обращение Застрахованного в медицинское учреждение в течение срока действия договора за получением консультативной, профилактической и иной медицинской помощи в следствии:

  • острых заболеваний или обострения хронических заболеваний;
  • назначения лечащим врачом комплекса профилактических мероприятий;
  • травм и отравлений в результате несчастных случаев или действия третьих лиц;

1.3.Основанием для обращения Застрахованного в медицинское учреждение является страховой полис и/или страховая карточка.

1.4.Учреждение оказывает медицинскую помощь в соответствии с существующими технологиями профилактики, диагностики и лечения.

  1. 2.      Обязательства сторон.

2.1.Учреждение принимает на себя следующие обязательства:

2.1.1.      Оказывать Застрахованным, обратившимся за медицинской помощью в Учреждение, медицинские услуги по страховым случаям, предусмотренным Правилами добровольного медицинского страхования Страховщика и условиями настоящего Договора.

2.1.2.      Выдавать Застрахованным необходимую медицинскую документацию, связанную с выявленным у Застрахованного заболеванием (листок временной нетрудоспособности, выписной эпикриз, справки, рецепты), в соответствии с действующим законодательством.

2.1.3.      Предоставлять медицинским и финансовым экспертам Страховщика всю необходимую для проведения экспертиз документацию.

2.1.4.      Оказывать медицинские услуги Застрахованным по полисам и/или страховым карточкам Страховщика или при предъявлении гарантийного письма Страховщика, подтверждающего обязательства по оплате медицинских услуг.

2.1.5.      По требованию Страховщика исключать из списка врачей, оказывающих услуги по программам ДМС, в отношении которых имеются обоснованные жалобы.

2.1.6.      Назначить ответственного за организацию медицинской помощи в объеме и на условиях, предусмотренных программами ДМС.

2.1.7.      Ставить в известность  Страховщика о возникших обстоятельствах, которые могут привести к сокращению видов, объемов и сроков, изменению условий предоставления медицинской помощи, предусмотренной программами ДМС.

2.1.8.      Реализовывать программы ДМС без снижения обязательств на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в рамках государственного заказа.

2.1.9.      В течение 3-х дней письменно информировать Страховщика о выявлении у Застрахованного заболеваний, обращение по поводу которых в соответствии с Программами добровольного медицинского страхования Страховщика не является страховым случаем. Медицинские услуги в подобном случае могут быть оказаны Застрахованному только по согласованию со Страховщиком.

2.2.Страховщик принимает на себя следующие обязательства:

2.2.1.      Оплачивать стоимость лечения Застрахованных в Учреждении в соответствии с условиями Договора по ценам, указанным в тарифном соглашении к настоящему договору.

2.2.2.      Выдавать застрахованным полисы и/или страховые карточки установленного образца, которые являются основанием для получения медицинской помощи в Учреждении.

2.2.3.      Информировать Застрахованных о порядке оказания медицинской помощи, режиме работы Учреждения и объеме предоставляемой медицинской помощи в соответствии с заключенными договорами страхования.

2.2.4.      Консультировать Учреждение по вопросам ДМС, экономических расчетов.

2.2.5.      Письменно информировать Учреждение о замене в составе Застрахованных, при условии их прикрепления на медицинское обслуживание к Учреждению, своевременно предоставлять сведения о Застрахованных, прервавших досрочно Договор добровольного медицинского страхования.

  1. 3.      Порядок медицинского обслуживания.

3.1.Учреждение принимает пациентов, застрахованных Страховщиком, имеющих полис и/или страховую карточку установленного образца.

Характер и объем оказания медицинской помощи Застрахованным устанавливается Учреждением в соответствии с медицинскими показаниями и согласовывается со Страховщиком по мере необходимости.

При оказании медицинских услуг по предоставлению гарантийного письма Страховщика, Учреждение руководствуется полученной от Страховщика информацией.

3.2.Медицинское обслуживание Застрахованных осуществляется в соответствии с режимом работы Учреждения.

3.3.Предоставление сервисных услуг, не обусловленных медицинскими показаниями или условиями договора страхования, может быть осуществлено только по предварительному согласованию со Страховщиком.

3.4.При оказании медицинских услуг Учреждение контролирует:

—          срок действия страхового полиса Застрахованного;

—          право Застрахованного на обслуживание в Учреждении;

—          право Застрахованного на получение медицинских услуг в соответствии со страховой медицинской Программой, указанной в полисе и/или страховой карточке(срок действия страховой карточки 14 дней с даты ее выписки)Застрахованного;

—          соответствие оказываемых медицинских услуг Программам добровольного медицинского страхования Страховщика.

3.5.Учреждение вправе отказать больному в оказании медицинских услуг при нарушении медицинских предписаний и лечебно-оздоровительного режима.

  1. 4.      Порядок расчетов.

4.1.Стоимость медицинских услуг определяется тарифными соглашениями к настоящему договору.

4.2.Оплата медицинских услуг, оказываемых Учреждением, производится Страховщиком в соответствии с тарифными соглашениями, которые являются неотъемлемой частью настоящего договора (Приложение №2) в пределах указанной в полисе и/или страховой карточке.

4.3.Оплата медицинских услуг может производиться Страховщиком по предоставленному Учреждением  предварительному счету.

4.4. Окончательный расчет по итогам месяца производится до 15 числа следующего месяца. Учреждение подает информацию о прикрепленных, об оказанных услугах, осмотрах, пролеченных застрахованных не позднее, чем через три месяца после факта получения медицинских услуг по формам, разработанным Страховщиком (Приложение №  4).  Не предоставленные вовремя счета к оплате не принимаются.

4.5.В рамках настоящего договора любая из сторон вправе вносить предложения об изменении тарифного соглашения. После согласования тарифов новое тарифное соглашение начинает действовать с первого числа последующего месяца.

4.6.Стороны предусматривают возможность установления специальных цен и программ медицинского обслуживания для отдельных контингентов Застрахованных.

4.7.По итогам ____________ Стороны производят сверку взаиморасчетов и составляют акт       сверки

                        полугодия        года

      взаиморасчетов.

  1. 5.      Порядок контроля качества.

 

5.1.Контроль качества медицинской помощи застрахованным осуществляется экспертами Страховщика и представителями Учреждения.

5.2.Экспертиза проводится на основании представленной Учреждением информации, а также первичной медицинской документации.

5.3.При несогласии Сторон с результатами экспертизы для разрешения спора в досудебном порядке, а также для рассмотрения случаев некачественного оказания Застрахованным медицинских услуг, из представителей Сторон на паритетных началах создается Согласительная комиссия, с привлечением, в случае необходимости, по взаимному согласию Сторон независимых специалистов.

5.4.При возникновении страхового события, связанного с причинением ущерба Застрахованному, Учреждение несет регрессную ответственность в размерах, установленных тарифными соглашениями.

5.5.Срок рассмотрения вопросов Согласительной комиссией не должен превышать       2-х месяцев.

5.6.При несогласии с решением согласительной комиссии Страхователь (Застрахованный) вправе потребовать независимой экспертизы с оплатой за свой счет.

В других случаях споры, связанные со страхованием, разрешаются судом, арбитражным или третейским  в соответствии с  их компетенцией.

 

  1. 6.      Ответственность сторон.

 

6.1.За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему Договору Стороны несут ответственность, предусмотренную настоящим Договором и действующим законодательством РФ.

6.2.В случае взимания оплаты с Застрахованного за лекарственные средства и медицинские услуги предусмотренные страховой программой, Учреждение обязано вернуть денежные средства Застрахованному в размере понесенных им затрат и на эту сумму выставить счет Страховщику.

6.3.В случае некачественного предоставления медицинских услуг, предоставления их в неполном объеме Страховщик имеет право не оплачивать предъявленные ЛПУ медицинские услуги.

6.4.Стороны могут предъявлять взаимные претензии по фактам нарушения норм и правил в течение всего срока действия Договора.

6.5.Стороны обязуются принимать к рассмотрению и давать мотивированные ответы на претензии другой Стороны в течение 10 дней с даты предъявления претензии, исправлять допущенные упущения и учитывать в последующей работе законные требования, содержащиеся в претензии.

  1. 7.      Обстоятельства,  освобождающие от ответственности.

 

7.1.При возникновении обстоятельств непреодолимой силы, т.е. не зависящих и не могущих зависеть от волеизъявления Сторон (пожар, стихийные бедствия, военные действия, забастовки, массовые волнения) возникших после заключения настоящего Договора и препятствующих выполнению Сторонами своих обязательств по настоящему Договору, выполнение договора прекращается в соответствии с действующим законодательством.

Обязанность доказывать возникновения таких обстоятельств лежит на Стороне настоящего Договора, выполнению обязательств которой препятствует возникновение таких обстоятельств.

  1. 8.      Изменение условий и прекращение действия договора.

8.1.Условия настоящего договора могут быть изменены исключительно по обоюдному согласию Сторон. Одностороннее изменение условий Договора не допускается, а будучи допущенным любой из Сторон признается не имеющим юридической силы.

8.2.Договор прекращается по истечении срока его действия. Если ни одна из Сторон за 30 дней до окончания срока действия Договора не заявит о желании его расторгнуть и не предъявит дополнительные условия, он считается пролонгированным на тех же условиях.

8.3.Действие настоящего договора прекращается в случаях:

—          ликвидации одной из Сторон;

—          принятия судом решения о признании Договора недействительным;

—          по соглашению Сторон, совершенному в письменной форме по инициативе любой из них, в случае нарушения другой Стороной условий настоящего Договора.

8.4.Во всех случаях расторжения Договора Стороны обязаны в течение 5 банковских дней произвести взаимные расчеты, связанные с исполнение настоящего Договора, в том числе при необходимости по возмещению убытков, которые могут возникнуть в результате прекращения договорных отношений и согласно действующему законодательству Российской Федерации.

  1. 9.      Порядок разрешения споров.

9.1.Все споры, возникающие по настоящему Договору в процессе его исполнения, рассматриваются и разрешаются по согласованию Сторон. При не достижении согласия споры рассматриваются в Арбитражном суде по месту нахождения ответчика в соответствии с действующим законодательством РФ.

9.2.Во всем остальном, что не предусмотрено настоящим Договором, Стороны руководствуются действующим законодательством РФ.

  1. 10.  Конфиденциальность.

10.1.        Стороны принимают на себя взаимные обязательства по соблюдению режима конфиденциальности информации полученной при исполнении условий настоящего Договора. Передача информации третьим лицам или иное разглашение информации, признанной по настоящему Договору конфиденциальной, может осуществляться только с письменного согласия другой Стороны.

10.2.        Конфиденциальной по настоящему Договору признается информация, касающаяся сведений о заболеваниях Застрахованных.

  1. 11.  Прочие условия.

11.1.        После подписания настоящего Договора, все предварительные переговоры по нему – переписка, предварительные соглашения и протоколы о намерениях по вопросам так или иначе касающихся настоящего Договора теряют юридическую силу.

11.2.        Ни одна из Сторон не вправе передавать третьей Стороне свои права и обязанности по настоящему Договору без письменного согласия на то другой Стороны.

11.3.        Если одно из положений настоящего Договора становится недействительным, то это не затрагивает действительности остальных положений настоящего Договора.

11.4.        Все изменения и дополнения к настоящему Договору, в т.ч. касающиеся положений настоящего Договора, требующих взаимного согласия Сторон, будут действительны только при условии, если они совершены в письменной форме и подписаны уполномоченными на то представителями Сторон.

11.5.        Стороны обязуются оперативно извещать друг друга об изменении адресов, банковских реквизитов, телефонов.

11.6.        Договор составлен в 2-х подлинных экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из Сторон.

.

  1. 12.  Срок действия договора.

12.1.        Договор вступает в силу с момента его подписания Сторонами.

12.2.        Начало действия Договора  с      «    »                   2008 г.

12.3.        Окончание действия Договора    «    »                  2009 г.

12.4.        Договор автоматически пролонгируется на следующий год, если ни одна из сторон не заявит о намерении его прекратить за 30 дней до срока окончания договора.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector